Спершу – про суть реформи. Отже, в.о. міністра охорони здоров’я повідомила: напрацьовано пакет законопроектів, які потребують обговорення і негайного (до 16 травня) ухвалення. Йдеться про:
- Перехід на міжнародні протоколи лікування та діагностики (щоб можна було проконтролювати якість послуг);
- Фіксацію однакового для всіх громадян обсягу медпослуг, які фінансово покриває держава;
- Перехід до оплати не за потрапляння до лікарні, а за конкретні медичні послуги, надані конкретній людині.
Детальніше про концепт медичної реформи пані Супрун написала у своєму блозі на УП. Додамо лише, що вона згадала і про скасування «відомчих» лікарень, і про «повний відхід від готівки» у відносинах з лікарем, і про трирівневий підхід в оплаті послуг і ліків. Так, обов’язковий мінімум невідкладної та первинної допомоги, який повністю оплачується державо, зведений у «зелений список», послуги із «синього списку» будуть співфінансуватись державою і громадянином. А ще є «червоний» – перелік послуг, які не покриватимуться держкоштом взагалі, зокрема, естетична хірургія, доросла не екстрена стоматологія тощо.
Здавалося б, усе правильно і навіть зрозуміло. Але диявол традиційно сховався в деталях.
Плюси й мінуси реформи
Одразу кидається у вічі шалений поспіх, з яким реформатори раптом вирішили проштовхнути «зміни, які роблять раз на 50 років», як пише сама Супрун. От вже їм припекло почати реформу, до якої 25 років ніяк підступитись не могли. Що більше – нас ще й лякають: якщо не зараз, то до реформи медицини наступного разу повернуться в кращому випадку через 4-5 років. Чудова мотивація, чи не так?
Інший момент, який одразу насторожує: в.о. міністра намагається нав’язати суспільству національну (!) дискусію, яка мала б тривати… 1,5 місяці! Ця пані серйозно вважає, що сьогодні в Україні це можливо? Та й навіть у будь-якому іншому – на обговорення, опрацювання і внесення пропозицій у концепцію визначальної для держави реформи виділити менше 8 тижнів – це подібно на якусь аферу. Або бажання влади при відсутності реформ в країні продемонструвати «бурхливу діяльність» в одній із найболючіших сфер – медицині.
Ну а безапеляційна фраза про те, що усі повинні зрозуміти – для нашого суспільства альтернатив цій реформі нема, вже сама по собі викликає щонайменше здивування.
Експерти медичної сфери також радять уважніше придивитись до цифр, якими оперує Уляна Супрун. Зокрема, вона стверджує, що держава витрачає на медицину дуже великі кошти – 77 млрд грн на рік. Простим діленням на кількість населення (42 млн) ми отримуємо 1830 грн (близько $67) на людину.
Однак, автори медреформи воліють оперувати трохи іншими категоріями: річними «страховими внесками» на кожне домогосподарство у сумі 4580 грн (схоже, розраховували на 2,5 особи – можливо, двоє дорослих і дитина). І цієї суми нібито має вистачити на страхове покриття у розмірі близько 100 000 грн на родину. Хоча яким чином 4580 грн перетворюються на 100 тис., із презентації МОЗ не зовсім зрозуміло.
Загалом концепт виглядає доволі привабливо: у 80% звернень пацієнтові допомагатиме сімейний лікар (їм обіцяють додаткове навчання), якого ви оберете собі самі – до того ж абсолютно безкоштовно. Зламана нога, апендикс чи схопило на вулиці серце – вас мають забрати до лікарні і лікувати безкоштовно. Так само і в невиліковно хворих людей – повинно бути завжди достатньо знеболювальних і медичного догляду.
А ще в.о. міністра каже, що у нас мали б залишитись усього три категорії – пацієнти, лікарі та Національна служба здоров’я, яка «завжди заплатить за лікування». При чому, як запевняє нас пані Супрун, саме оцією новою службою і створюється пакет реформ.
Тут варто додати лише два моменти: по-перше, Нацслужбу здоров’я ще тільки мають створити отим законопроектом «Про державні фінансові гарантії надання медпослуг…» (якщо його ухвалять 16 травня), і по-друге, пакет реформ значною мірою був напрацьований… «попередниками». Ну й сама Нацслужба обіцяє стати непересічним органом, який матиме купу цікавої інформації (від історій хвороб і персональних даних пацієнтів до обліку наданих по усій країні медпослуг).
Так співпало: є закони, і є люди
Несподівано для багатьох «промоутером» цієї медреформи став відомий доктор Комаровський. Він публічно виступив із підтримкою необхідності негайних змін в системі охорони здоров’я і запевнив, що гіршої ситуації, ніж зараз, годі й чекати.
За його словами, сьогодні ми маємо небезпечне поєднання одразу трьох чинників: це саботаж медичної спільноти, неготовність політсил не лише взяти відповідальність, але й конструктивно обговорити медреформу («втрачені життя – це дурниця, головне – рейтинг не розгубити!») , а також відчай і фактично передсмертний пофігізм громадянського суспільства (бо людина, яка здатна думати і говорити, витіснена з інформаційного поля людиною з автоматом).
Комаровський також зазначив, що Супрун особисто не має стосунку до підготованих законопроектів (вони розроблялись кілька років за участю десятків міжнародних експертів – лікарів, економістів, юристів) – «так співпало, що саме зараз є готові закони і є люди, готові ці закони відстоювати». Натомість затягування розгляду медреформи, на думку лікаря, призведе хіба до зайвих смертей.
«Пропонований законами алгоритм розподілу коштів всередині системи охорони здоров'я не містить у собі будь-якого ноу-хау – це давним-давно апробовано і працює в Польщі, Хорватії, Угорщині, Литві, Італії, Канаді, Іспанії, Норвегії та ін.», – підкреслив Комаровський.
«Вголос» розпитав експертів-медиків про саму реформу і про те, чому ж її так неоднозначно сприймають у професійному середовищі. На наші запитання відповідали Костянтин Надутий – член правління Всеукраїнського лікарського товариства і Асоціації сімейної медицини України та Василь Рудень – Заслужений лікар України, завідувач кафедри соціальної медицини, економіки та організації охорони здоров’я ЛНМУ ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор.
Чи є шанси ухвалити реформу в зазначений термін – у травні? Чи краще одразу перенести на пізніше?
Костянтин Надутий: По-перше, в такі стислі терміни настільки засадничі проекти можна лише проштовхнути, а не прийняти, навіть технічна процедура в них не вкладається. А якщо з’являться якісь зауваження, доповнення, їх ще потрібно опрацювати… Тобто, як за технічними ознаками, так і за ознаками публічної політики такого роду зміни в законодавстві не можуть бути прийняті в ці терміни, які пропонує Уляна Супрун.
Василь Рудень: Мені здається, що категоричність і наполегливість пані Уляни Супрун, яка працює «на випередження» щодо ухвалення цього Закону, викликана тим, що їй та її команді прийшов час звітувати. При чому, не перед Верховної Радою та народом України, а перед міжнародними донорськими організаціями – про «потужну» виконану роботу на ниві здоровохорони, не думаючи про наслідки для українців.
Чи врахувала пані Супрун той факт, що після ухвалення згаданого Закону їй доведеться «посваритися» зі славнозвісною ст. 49 Конституції України та відповідними роз’ясненнями Конституційного суду щодо окремих її положень «..в частині права на безоплатну медичну допомогу в необмеженому обсязі»?
Якщо в.о. міністра припускає, що зміна принципів фінансування у медичній допомозі – це і буде ефективна реформа у галузі, то вона дуже помиляється. Хочу нагадати слова гендиректора ВООЗ з 2007 року доктора Маргарет Чен: «Відомо, що ні гроші, ні оснащення, ні найкращі наміри не можуть забезпечити достатній прогрес в охороні здоров’я, якщо відсутні системи, здатні надавати своєчасну і адекватну медичну допомогу тим, хто найбільше її потребує».
Виходячи з цього, п. У. Супрун необхідно було б насамперед запропонувати на рівні ВРУ нову модель системи охорони здоров’я (реанімовану адміністративно-командну, ринкову чи Отто фон Бісмарка, а може й змішану) та стратегічний план її впровадження на рівні практичної охорони здоров’я. А вже тоді «порозумітися» через Конституційний суд зі ст. 49 Конституції України. Паралельно (і разом з командою) нарешті можна ознайомитися і з системою права країни та проблемою корупції, яка глибоко інфікувала національну систему охорони здоров’я.
Багато говорять про тотальний спротив реформі. Хто найбільше опирається, і що з цим можна зробити?
К.Н.: Автором цього спротиву фактично є саме міністерство. Та методологія, як воно підходить до комунікації, якраз і породжує спротив. Адже комунікацію повністю замінила пропаганда. Замість пропозицій, отримання фід-беку (відгуків), їх врахування, відповідей на запитання у спілкуванні з експертним середовищем (а не компаніями, яких запрошували просто поплескати в долоні на презентаціях) вони часто уникали діалогу, оминали питання або й взагалі покидали аудиторію, коли доходило до дискусії.
Кажуть, «опиратися треба на те, що опирається». Але якщо суспільство опирається цим реформам, то потрібно замислитись, а чи потрібна суспільству така реформа?
В.Р.: У нашій країні супротив новому був і буде, це радше наслідок «совєтської» системи адміністрування. Складно цього уникнути і при спробах реформувати медичну галузь, особливо за умов недостатнього фінансування.
Можливо, супротив є не стільки через консерватизм працівників галузі, скільки через глибокий інформаційний вакуум серед медичної спільноти (далі від Києва – більше нерозуміння) стосовно обґрунтованої потреби, доцільності, конкретних розрахунків та ефективності пропонованих новацій. Необхідність змін зрозуміла багатьом, адже «семашківська» система меддопомоги давно вичерпала себе. Однак медики вже не вірять у такі заговорені поняття як «гроші ходять за пацієнтом», «оплата праці за конкретного пролікованого хворого», «автономізація медичних закладів», «госпітальні округи», «парамедики» тощо. Чиновники МОЗу за чверть століття всіх втомили своїми балачками про реформу. Не зрозуміло також, чому вони, намагаючись «порятувати» медичну галузь, нехтують національним досвідом організації та управління меддопомогою і навіть елементарно не радяться з медичною громадськістю.
Семен Глузман назвав підходи Супрун «Реформою руйнівників» та «командою парамедиків». Ви теж дотримуєтесь такої думки?
В.Р.: Я підтримую Семена Фішелевича в тому, що «… не маючи стратегії і знань в системі охорони здоров'я, ця «команда парамедиків» безупинно піариться». Тут важливо нагадати теперішнім «реформаторам» давньогрецького філософа Сократа: «Секрет успішних змін полягає в тому, аби сконцентрувати всі зусилля не на боротьбі зі старим, а на створенні нового».
К.Н.: Глузман має абсолютно коректні підстави так стверджувати. Тому що некомпетентність або відсутність підтверджень наявності компетентності у цих керівників очевидна. У них немає жодного досвіду роботи в системі охорони здоров’я України, вони її не знають. А як можна реформувати те, чого ти не знаєш? Це можна лише зруйнувати.
До речі, п. Супрун не раз особисто говорила, що вона не вважає за потрібне вивчати цю систему, бо потрібно будувати іншу. Такий підхід відкриває її наміри – вона прагне не реформувати, а зруйнувати. Але застосувати його до системи охорони здоров’я неможливо, адже тоді не дотримується один із засадничих принципів медобслуговування – безперервність. Ми ж не можемо чекати два роки, поки побудують нову систему, нам потрібна лікарня сьогодні, і завтра, і щодня. А якщо спочатку розчищати місце, а потім будувати, то певний період нічого не буде.
Насправді перший варіант концепції нової національної системи охорони здоров’я був готовий ще три роки тому. Потім її двічі перекладали для Квіташвілі на російську мову (той обіцяв за два місяці вивчити українську, але цього не зробив), і вона успішно лежала на полицях МОЗу. А він якось заявив, що до нього в Україні ніхто нічого не робив.
На момент приходу п. Супрун медичний істеблішмент разом із профільним комітетом ВР підтримали актуалізовану концепцію побудови національної системи охорони здоров’я. Тобто, вона мала документ, який могла внести до Кабміну. Були готові й законопроекти – про засади державної політики (2409-а), який зараз доопрацьовується. Законодавство про організацію медичного обслуговування населення в Україні, який врегульовує оті всі речі, про які сьогодні говорить Мінохоронздоров’я, законопроект про лікарські засоби. Але в.о.міністра цим не скористалася.
Чи не виникне при проведенні реформи необхідності замінити усіх медичних функціонерів і керівників?
В.Р.: Думаю, що такі наміри є. Хоча більшість керівників медзакладів та різних рівнів управління є досить фаховими і професійними, їм потрібно лише поглибити знання з ринкової економіки, фінансів, страхової медицини та менеджменту, маркетингу, права, медичної психології, доказової медицини тощо. Звісно, є й такі, що вже сьогодні вимагають заміни, і це природно.
Але якщо міняти захочуть одразу всіх (а від п. Супрун та її команди цього можна очікувати), то в медицині настане колапс, галузь перестане функціонувати і буде зруйнована. Правильніше було б, як би в медичних закладах створили власний «кадровий резерв» на основні управлінські посади (головний лікар, заступники головного, завідувачі відділеннями), що створило б здорову конкуренцію.
К.Н.: Будь-які зміни неможливі без компетентного лідерства і управління. Важливо, що жодна команда ніколи не могла зайти в міністерство не на підставі компетентності – тільки вона має визначати здатність управляти галуззю. А сьогодні ми маємо зовсім іншу ситуацію.
Уляна Супрун стверджує, що на охорону здоров'я витрачають «дуже великі кошти»…
К.Н.: Відзначу два моменти. Перше – галузь охорони здоров’я дійсно знаходиться в критичному стані, і відсутність правильних необхідних дій поглиблює кризу. Друге – це те, що нинішня команда МОЗ визнала фінансування галузі достатнім. А проблема – лише в неефективності використання коштів.
Достовірно відомо, що галузь охорони здоров’я може розвиватися, якщо з консолідованих громадських джерел на неї спрямовується не менше 6% від ВВП. Це і масштаб заробітніх плат, і видатки на оновлення основних засобів і т.д. Сьогодні ми маємо трохи більше ніж 3%. Порівняно з попередніми роками, це не набагато менше (було 3,5-4%), але тоді й видатки на медикаменти були меншими, і зарплата у 5,5-6 тис. грн – це було $700, а тепер?
В умовах, коли пасок затягнутий вже на хребті, ще ефективніше використовувати кошти (тобто, ще сильніше його затягнути) практично неможливо. А реформа – це якраз зміна політики використання коштів і зміна фінансових потоків. Тому без підвищення рівня фінансування охорони здоров’я і залучення додаткових коштів через прозорі механізми цього досягти неможливо. Розумію, що нереально різко збільшити бюджет, але принаймні задати тренд і темп потрібно.
Як будуть заохочувати лікарів, у яких зараз доволі низька зарплата?
В.Р.: При побудові країни з ринковою економікою медична допомога пацієнтові переходить у розряд медичної послуги, і вона має свою ціну. Тож за лікування конкретного хворого хтось повинен заплатити реальні за ціною гроші. Тоді як лікареві в даному випадку від цієї оплати зобов’язані виплатити вартість виконаної ним роботи. Тобто, в такий спосіб у ринковій економіці напрацьовується механізм оплати професійної роботи лікаря «за конкретно пролікованого хворого», де буде враховуватися якість надання медичної послуги. Чим більше буде у лікаря якісно пролікованих хворих, тим більше буде його оплата праці. І навпаки, коли в діагностиці чи лікуванні будуть допущені помилки, які негативно позначаться на здоров’ї пацієнта – на лікаря чекають штрафні санкції (грошове відшкодування збитків, завданих здоров’ю, адміністративні, судові тощо).
Водночас, механізм оплати «за конкретно пролікованого хворого» створить здорову конкуренцію поміж лікарями, де кожен з них буде отримувати платню за набутий власний професіоналізм конкретної лікарської спеціальності.
Люди перестануть боятись звертатися до лікаря? Чи зміниться якість медпослуг? Скільки на це потрібно часу?
В.Р.: Сьогодні пацієнти часто звертаються до лікаря, коли гострий стан хвороби значно прогресує, що робить процес лікування доровартісним для пацієнта і тривалим для медзакладу. Часом люди не звертаються й через нестачу власних коштів на лікування.
Коли внаслідок реформування у практичній охороні здоров’я на всіх її рівнях запрацюють економічні методи, оплату медичної послуги буде здійснювати держава за співучасті у цьому роботодавця чи самого пацієнта. Якщо буде оплачуватись конкретна медична послуга пацієнтові, то хтось буде контролювати і її якість. Пацієнт від цього тільки виграє.
Хворі не будуть боятися звертатись до лікаря загалом. Хіба що в них будуть побоювання, що фінансове покриття конкретної медичної послуги є недостатнім для гарантованого пакету, тож знадобляться ще й власні кошти. «Винуватцями» є значна кількість хронічних захворювань в українців, а також старіння основної маси населення.
Натомість, саме принцип співфінансування медпослуги спонукатиме населення нарешті дбати про власне здоров’я, а лікарів первинного рівня – акцентувати на профілактичних заходах.
К.Н.: Жодна система охорони здоров’я у світі не є стабільною. Все розвивається, з’являються нові технології, нові наукові дані. Отже, сказати, що за певний період ми збудуємо сталу систему – це трохи перебільшення. Насправді драматичні зміни (вони залежні від обсягів ресурсів, які зможе виділити держава) в охороні здоров’я можуть тривати 5-10 років. Якщо ж державу буде так тіпати в політичному плані, і ми таки не збудуємо свою систему охорони здоров’я, то країна так і буде – ви-ми-ра-ти.
«Вголос» також звернувся до президента Асоціації психіатрів України, дисидента і правозахисника Семена Глузмана із проханням оприлюднити його позицію стосовно запропонованої Уляною Супрун медреформи.
«Супрун та її заступники почали вголос і з гордістю розповідати, що це їхня реформа. Але ж вони використали акімовську (напрацювання щодо реформи галузі охорони здоров’я групою фахівців під керівництвом тодішньої першої заступниці глави Адміністрації президента Ірини Акімової), і при цьому ще й спотворили її. Й лише через якийсь час (я також кілька разів публічно говорив, що вибачте, шановні, але ви до цього не мали стосунку) вони вже почали у цьому зізнаватись.
Супрун з командою зуміла збурити проти себе практично всю медичну громадськість. Так, частина її – корумпована. Але ми не про це повинні говорити! Якщо є факти корупції – треба розбиратися. Але ж Супрун прийшла не для цього, вона – не полковник правоохоронних органів. Її завдання в іншому – дати можливість змінити систему. Але цього вона зробити не може. І головна причина – у повному нерозумінні того, що з середини це зробити неможливо. Це така ж помилка, якої припустився свого часу Горбачов – він вирішив трішечки «підрихтувати» радянську економіку. І чим це закінчилося – розпадом імперії. Так не робиться. Треба чинити так, як у всьому світі: залучають якусь громадську чи комерційну організацію, запрошують фахівців. Тому що коли якесь відомство, чи навіть ми самі себе намагаємось витягнути з болота, то це можливо лише у відомій казці. Мінохоронздоров’я не може виправляти сам себе».
P.S. Це – лише фрагмент розмови із Семеном Глузманом. Про те, хто справді готував медичну реформу, як будує діалог в.о.міністра і що збираються робити далі авторитетні медики України – читайте найближчим часом у повній версії інтерв’ю, яку «Вголос» опублікує незабаром.
Юрій Пелих, спеціально для «Вголосу»
ІА "Вголос": НОВИНИ